Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта "Курсы тактической медицины" с позывным "Латыш";
Специально для канала Запорожский Фронт
Пулевое ранение легкого с развитием гемо- или пневмоторакса требует немедленной дифференциальной диагностики в полевых условиях, где отсутствует возможность инструментальных исследований. Статистика, собираемая медицинской службой в зоне СВО, указывает, что 75% всех проникающих ранений грудной клетки сопровождаются осложнениями в виде скопления воздуха или крови в плевральной полости. Клиническая дифференциация этих состояний основана на оценке комплекса физикальных признаков и динамики состояния раненого.
При пневмотораксе ключевым диагностическим критерием служит смещение трахеи в здоровую сторону, выявляемое при пальпации шеи. На стороне поражения отмечается ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации, коробочный перкуторный звук. Подкожная эмфизема обнаруживается у 60% таких раненых и проявляется крепитацией при пальпации грудной стенки. Состояние раненого быстро ухудшается: нарастает одышка до 30-40 дыханий в минуту, появляется цианоз, учащается пульс. Особенно опасен напряженный пневмоторакс, при котором происходит быстрое смещение средостения с нарушением гемодинамики.
Гемоторакс имеет отличную клиническую картину. При перкуссии выявляется притупление звука в нижних отделах грудной клетки, дыхательные шумы ослаблены преимущественно в базальных отделах. Состояние раненого характеризуется симптомами острой кровопотери: бледностью, тахикардией свыше 120 ударов в минуту, падением артериального давления. По данным наблюдений, при скоплении более 1 литра крови в плевральной полости появляется симптом Винтриха — ослабление голосового дрожания. Критическим признаком является расширение границ тупости при перкуссии при продолжающемся кровотечении.
Тактика неотложной помощи принципиально различается. При пневмотораксе обязательным является наложение окклюзионной повязки и дренирование плевральной полости. Протокол предусматривает введение дренажа во второе межреберье по среднеключичной линии с подключением к клапанной системе. При гемотораксе первоочередной задачей становится восполнение объема циркулирующей крови — внутривенное введение 800-1000 мл кристаллоидов и транексамовой кислоты 1 г внутривенно. Дренирование плевральной полости проводится в пятом-шестом межреберье по заднеподмышечной линии.
Медикаментозная поддержка включает антибиотикопрофилактику цефтриаксоном 2 г внутримышечно и анальгезию трамадолом 100 мг внутримышечно. Мониторинг эффективности дренирования осуществляется по объему и характеру отделяемого: при продолжающемся кровотечении более 200 мл/час показано экстренное оперативное вмешательство. Эвакуация таких раненых осуществляется в полусидячем положении с постоянным контролем функции дренажей.
Согласно данным полевых госпиталей, правильная дифференциальная диагностика и своевременное оказание помощи позволяют снизить летальность при проникающих ранениях грудной клетки с 45% до 12-15%. Особое значение имеет обучение медицинского состава методике физикального обследования и манипуляциям на плевральной полости в условиях ограниченных диагностических возможностей.
